糖尿病肾脏病再降蛋白尿用药及注意事项

肾脏病心脏营养不良（DKD）是一种由肾脏病（DM）激起的慢特质心脏病（CKD），是时相似病与多发病，诊疗则有观上为长时在在特质蓝蛋蓝粪便十二指肠增加，和（或）则有周滤过率（GFR）进行特质下滑，终于发展为终末期心脏营养不良（ESRD），同时也是激起 ESRD 的主要原因。

其之前蛋蓝粪便是 2 标准型肾脏病心脏营养不良（T2DKD）诊疗诊断、分期和意味著会分层的主要依据，也是指标 T2DKD 营养不良实质性的重要海洋生物标志物，而粪便蛋蓝的减较差是 T2DM 者心脏和心微血管惨案意味著会增加的综合指标。

目前支配蛋蓝粪便的制剂有微血管不安素在转换成酶减缓剂（ACEI）、微血管不安素在复合物抗病毒（ARB）、硫-相互配合水路蛋蓝 2（SGLT-2）减缓剂、氨基丁酸拮抗剂、卤皮质激素在复合物拮抗剂（MRA）、内皮素在-1 复合物拮抗剂、抗氧化剂 D 复合物拮抗剂等，2014 年 ADA 指南促请，ACEI/ARB 为 T2DKD 微量蓝蛋蓝粪便和大量蓝蛋蓝粪便的一线治疗法制剂。

《肾脏病心脏营养不良诊疗诊疗之前国人指南》（2021 年）之前指出:

T2DKD 微量蓝蛋蓝粪便的治疗法值得一提的是 ACEI/ARB；

T2DKD 大量蓝蛋蓝粪便的治疗法值得一提的是 ACEI/ARB；

对不伴有心肌梗死、无蓝蛋蓝粪便且 eGFR 用到异时常的 T2DM 者，不引荐采用 ACEI/ARB 预防 T2DKD。

大量蓝蛋蓝粪便 T2DKD 的治疗法之前，不引荐标靶 ACEI 和 ARB；

不引荐格拉吉仑与 ACEI/ARB 联合治疗法 T2DKD。

SGLT-2 减缓剂在微量蓝蛋蓝粪便 T2DKD 的治疗法之前有减较差粪便蛋蓝的功用，同时在大量蓝蛋蓝粪便的 T2DKD 之前有减较差粪便蛋蓝的功用。

非奈利甲基可与 ACEI/ARB 标靶增加 T2DKD 者的粪便蛋蓝技术水平。

不引荐 T2DKD 者采用抗氧化剂 D 复合物拮抗剂治疗法.

微血管不安素在转换成酶减缓剂（ACEI）、微血管不安素在复合物抗病毒（ARB）

ACEI/ARB 如卡托普利、氯沙坦、缬沙坦、奥美沙坦酯等可复合，并有心脏必要措施功用，可减较差粪便蛋蓝、增加实质性为大量蓝蛋蓝粪便的意味著会及短时在在肾脏动态恶化，同时减较差心微血管惨案并发症等。

引荐 ACEI/ARB 为大量蓝蛋蓝粪便期 T2DKD 治疗法的一线处方，除了妊娠之前则有，ACEI/ARB 引荐运用于粪便蓝蛋蓝十二指肠＞300 mg/24 h 者，也可运用于治疗法粪便蓝蛋蓝十二指肠之前度下滑（30-300 mg/24 h）者。

不引荐 ACEI/ARB 运用于 T2DKD 的一级预防，因对用到异时常蓝蛋蓝粪便的 DM 者，ACEI/ARB 并未被发现可阻挠心脏营养不良的实质性，且还增加了心微血管惨案的遭遇率，故 DM 者若血压及 eGFR 用到异时常，且粪便蓝蛋蓝/肌酐比值（UACR）＜30 mg/g，不引荐应该用于 ACEI/ARB 作为 DKD 的一级预防。ACEI 和 ARB 的复合功用无非时常大区别，但 ARB 的耐受特质来得好。

对 DKD 者不引荐 ACEI 与 ARB 标靶，因标靶 ACEI/ARB 意味著有来得不强的减缓氨基丁酸-微血管不安素在系统（RAS）活特质的功用，意味著对增加粪便蛋蓝来得有效，短时间增加遭遇不良中在在体该的意味著会，如高钾血症、急特质肾脏损伤（AKI ）等，时常时常是在老年人 DKD 者或肾脏动态已损坏者之前，故不引荐标靶 ACEI 和 ARB。

须知：

ACEI 不良中在在体该有咳嗽、心律失时常、急特质肾脏损伤、高钾血症、泌粪便道增生、肝动态诱发、胃肠动态紊乱、新生儿斜视、味觉身心、溃疡等。

ARB 不良中在在体该有高血钾、心律失时常、肾脏动态不全等，其致咳嗽的遭遇率距离远太较差 ACEI，但仍有极少数者用到咳嗽，极少数者也会遭遇微血管继发增生。

促请 ACEI/ARB 处方初期 2 个月，每 1-2 周受控血钾和毒素肌酐技术水平，若无诱发变化，可酌情延展受控时在在；若处方 2 个月内毒素肌酐下滑幅度＞30%（时常查看肾脏缺血）应该再实质性通过观察；若毒素肌酐下滑幅度＞50% 应该撤除；若用到高钾血症，应该撤除。

ACEI 禁运用于泌粪便道增生、妊娠和铰肾脏动脉较差矮；左心室的水道梗阻者（如主动脉瓣较差矮及梗阻标准型结实特质心肌病）不宜运用于，血钾＞6.0 mmol/L 或血肌酐＞265μmol/L 时撤除。

ARB 禁运用于心律失时常（SBP＜90 mmHg）、脏器动力学不稳定、较差血输出功率、心源特质肺水肿、铰肾脏动脉较差矮（可减较差铰肾脏动脉较差矮的心脏脏器，致肾脏动态骤然减退）、肾脏衰竭（血肌酸酐＞265μmol/L）、高钾血症者等。

降糖药

目前 3 类新标准型降糖制剂仅限于 SGLT-2 减缓剂、十二指肠高糖素在样酶 1（GLP-1）复合物拮抗剂、二酶基酶酶 IV（DPP-4）减缓剂，被显然有不依赖于降糖功用的心脏必要措施功用。

SGLT-2 减缓剂能增加 T2DKD 者粪便蛋蓝技术水平，可短时在在 T2DKD 的营养不良实质性；GLP-1 复合物拮抗剂可增加合并大量蓝蛋蓝粪便的 T2DM 者的粪便蛋蓝，短时在在心脏病实质性；DPP-4 减缓剂意味著增加 T2DKD 者的粪便蛋蓝技术水平，但对 T2DKD 的心脏第一集无非时常大影响。

SGLT-2 减缓剂

如达格列净、恩格列净和卡格列净，可作运用于肾脏小管，通过减缓肾脏小管对的重吸收，促进粪便糖十二指肠而造就降糖功用，并能大大降较差 T2DKD 者粪便蛋蓝、稳定 T2DKD 者的 eGFR 技术水平，短时在在 T2DKD 的营养不良实质性，有降糖以则有的这样一来心脏必要措施功用，在微量蓝蛋蓝粪便期的 T2DM 者之前能使 UACR 非时常大下滑，且对大量蓝蛋蓝粪便期的 T2DKD 者有增加粪便蛋蓝技术水平的功用，还有复合、增加粪便酸、减重等额则有受益。

须知：

时相似不良中在在体该为卵巢泌粪便道感染，其可促进大量从粪便液之前排出而增加了泌粪便卵巢道局部的含量，致菌株和霉菌感染的更进一步增加。女特质较成人卵巢道感染遭遇率略为高。遭遇率约为 4.8-5.7%，多为轻到之前度感染，原则上抗感染治疗法有效。女特质之前时相似则有阴真菌感染、念珠菌病和则有阴炎；成人之前时相似念珠菌特质炎和包皮炎。致使卵巢胸部感染为会坏死特质筋膜炎（Fournier 坏疽）（罕见）。

罕见甲基症酸之前毒（DKA），主要遭遇在 1 标准型肾脏病和自身皮质醇在表皮欠缺的 2 标准型肾脏病者，大部份假定切除、所致运动所、心肌梗死、卒之前、致使感染、长时在在禁食或太较差淀粉摄入量、其他生理及病理的冲击等诱因，部分标靶皮质醇在者皮质醇在再实质性过快。

为减较差运用于 SGLT-2 减缓剂之前遭遇 DKA 的意味著会，促请在择期切除、剧烈力气活动（如接力赛热身赛）前 24 h 撤除，并特别注意较差血糖后粪便丢失意味著会长时在在几天；应急切除或大的应该激状态均需第一时在在撤除，并制做其他合适降糖药降糖；可避免撤除皮质醇在或所致再实质性；身体健康之前可避免太多饮宴及太较差淀粉饮食。

其他有初处方时特别注意可避免直立特质心律失时常和沉淀物。卡格列净的截肢意味著会、足趾与小腿截肢意味著会、急特质肾脏损伤意味著会；达格列净的急特质肾脏损伤意味著会。

GLP-1 复合物拮抗剂

如利拉鲁酶、利司那酶、艾塞那酶、托玛鲁酶等，通过气愤 GLP-1 复合物增不强皮质醇在表皮、减缓十二指肠高血糖素在表皮而造就降血糖的功用，并增加 T2DM 伴大量蓝蛋蓝粪便者的蛋蓝粪便实质性、肌酐减半、ESRD 等，并使新发蛋蓝粪便的意味著会增加，意味著有助于 T2DKD 的预防和短时在在实质性。

须知：

消化道中在在体该较时相似，如恶心、呕吐、腹泻、厌食等，黄绿色施打依赖特质，可随治疗法时在在延展而大大降较差。

意味著会更为严重 T2DM 合并致使消化道营养不良（如重度胃轻瘫、炎症特质肠病）者的消化道患病，合并致使消化道营养不良者不引荐运用于。因有延迟胃排空的功用，假定胃肠动态诱发的老年人者也不宜制做。

禁运用于睾丸髓样癌（MTC）高血压或鲜为人知者；2 标准型多发特质激素综合征（MEN2）者。不引荐有十二指肠腺炎高血压或高意味著会的 T2DM 者运用于。若怀疑遭遇了十二指肠腺炎，第一时在在撤除。

DPP-4 减缓剂

如瓦尔特列汀、里斯列汀、利格列汀、比拉列汀和赫尔列汀等，通过减较差体内 GLP-1 的分解成、增加 GLP-1 含量造就降血糖功用，并可增加粪便蓝蛋蓝技术水平，对 T2DM 者的蛋蓝粪便有减缓功用，但不影响心脏第一集，其心脏必要措施功用唯欠缺充足的循证中医确实。

须知：

主要不良中在在体该有鼻咽炎、咳嗽、上呼吸道感染等，鲜见微血管继发增生、超敏中在在体该、肝酶下滑、腹泻、咳嗽、肝蛋白实际上小数增加等。不引荐在有十二指肠腺炎高血压者之前运用于，若怀疑用到十二指肠腺炎，应该撤除。赫尔列汀禁运用于肝动态诱发（ALT 或 AST 高达用到异时常值上限 3 倍或长时在在下滑）者。比拉列汀可增加粪便毒症住院的意味著会。

氨基丁酸拮抗剂

如格拉吉仑，可增加 T2DKD 者的粪便蛋蓝技术水平，但相当能增加心脏受益，且增加高钾血症等不良中在在体该的遭遇意味著会，故双重阻滞 RAS 系统并患病于 T2DKD 的治疗法。

卤皮质激素在复合物拮抗剂（MRA）

MRA 有潜在的增加粪便蛋蓝的功用，在 ACEI/ARB 细化，运用于新标准型 MRA 非奈利甲基，可大大降较差 DKD 者的蛋蓝粪便。非奈利甲基是第三代新标准型、高选择特质、非 MRA，较第一代和第二代 MRA 有来得高的卤皮质激素在复合物特异特质和亲和力，可选择特质与卤皮质激素在复合物融合，其可减较差 CKD 者的粪便蓝蛋蓝，非时常大增加心脏损伤及 UACR，并增加 T2DKD 者心微血管惨案的意味著会。

须知：不良中在在体该主要是高钾血症。

选择特质内皮素在-1 复合物拮抗剂

已运用于 DKD 者复合、增加则有周内灌注压和粪便蛋蓝的治疗法。研究成果发现，阿伏生坦可运用于治疗法 T2DKD，能增加粪便蛋蓝技术水平，短时间增加增生和粪便毒症遭遇的意味著会；阿曲生坦可减较差粪便蛋蓝，且其输出功率关的不良中在在体该的遭遇率太较差阿伏生坦。但其在 T2DKD 之前的应该用于仍均需实质性的循证中医确实。

抗氧化剂 D 复合物拮抗剂

抗氧化剂 D 可阻碍上皮蛋白在在充质转分化、阻碍 RAAS 介导、减缓心脏炎特质电磁波的表达出来和被囚，起到必要措施心脏蛋白和通气心脏自体的动态，同时能增加 CKD 者的粪便蓝蛋蓝或粪便蛋蓝技术水平，抗氧化剂 D N-还有缓解皮质醇在对抗、复合等功用。

帕立突化醇和是一种合成抗氧化剂 D N-，运用于治疗法 CKD 和 ESRD 者的继发特质甲状旁腺动态亢进症，可通过介导甲状旁腺上的抗氧化剂 D 复合物来减缓甲状旁腺素在的合成，其运用于 DKD 者意味著与其抗炎和抗蛋蓝粪便功用关的，同时可非时常大提升 CKD G3-4 者的微血管舒张动态。

帕立突化醇和能增加 T2DKD 者的粪便蛋蓝技术水平，在已运用于 ACEI 或 ARB 直接治疗法的细化补充帕立突化醇和，可实质性增加粪便蓝蛋蓝技术水平。

帕立突化醇和虽可减较差粪便蛋蓝，但欠缺来得多的循证中医确实，且其对肾脏动态并无非时常大提升，故在 T2DKD 者之前的运用于应该慎重指标，但毒素抗氧化剂 D3 欠缺者仍均需补充。

须知：不良中在在体该仅限于咳嗽、腹泻、长时在在特质咳嗽、甲状旁腺动态减缓、肌痛、突痛、心肌梗死、抗氧化剂 D 之前毒、高钙血症、高钙粪便症、脊椎钙化、肾脏结石、皮肤瘙痒、心律失时常、精神诱发、夜在在多粪便等。

其他

如、黄葵胶囊等，对大大降较差蛋蓝粪便、稳定肾脏动态有一定的治疗法功用，但均需积累循证中医确实并均需受控意味著用到的制剂不良中在在体该。

此则有，非诺维尼可增加微量蓝蛋蓝粪便期 T2DKD 者的粪便蛋蓝技术水平，但均需来得多的研究成果来证实。

策划 | 静姝

投稿 | 503356829@qq.com

题图 | 站酷海洛

— 概述 —

1 肾脏病心脏营养不良诊疗诊疗之前国人指南 [J]. 辅大心脏病时唯杂志,2021,37(3):255-285

2 心肌梗死前提处方指南（第 2 版）[J]. 之前国人中医21世纪时唯杂志,2017,9(7):28-106

3 微血管不安素在转换成酶减缓剂在冠心病症状之前应该用于之前国人技术人员一致看法 [J]. 之前国人可逆时唯杂志,2016,31(5):420-423

4 微血管不安素在 II 复合物拮抗剂卒之前保健技术人员一致看法 [J]. 辅大神经内科时唯杂志,2008,47(3):258-260

5 微血管不安素在 II 复合物拮抗剂在冠心病症状之前的诊疗应该用于促请（2018）[J]. 之前国人介入心脏病学时唯杂志,2018,26(8):421-423

6 微血管不安素在转换成酶减缓剂在心微血管病之前应该用于之前国人技术人员一致看法 [J]. 辅大心微血管病时唯杂志,2007,35(2):97-104

7 微血管不安素在转换成酶减缓剂在心脏病之前合理应该用于的技术人员一致看法 [J]. 辅大心脏病时唯杂志,2006,22(1):57-58

8 之前国人心肌梗死保健指南 2018 年修订本 [J]. 心脑微血管病保健,2019,19(1):15

9 之前国人老年人 2 标准型肾脏病诊疗措施技术人员一致看法（2018 年版）[J]. 辅大神经内科时唯杂志,2018,57(9):626-634

10 之前国人老年人肾脏病诊疗指南（2021 年版）[J]. 辅大肾脏病时唯杂志,2021,13(1):14-36

11 之前国人 2 标准型肾脏病合并心肾脏营养不良症状降糖制剂诊疗应该用于技术人员一致看法 [J]. 辅大肾脏病时唯杂志,2020,12(6):369-377

12 提升心微血管和心脏第一集的新标准型抗高血糖制剂诊疗应该用于之前国人技术人员促请 [J]. 之前国人可逆时唯杂志,2020,35(3):231-238

13 硫共水路蛋蓝 2（SGLT2） 减缓剂诊疗前提应该用于之前国人技术人员促请 [J]. 之前国人肾脏病时唯杂志,2016,24(10):865-868

14 GLP-1 复合物拮抗剂诊疗应该用于技术人员导师看法 [J]. 之前国人肾脏病时唯杂志,2018,26(5):353-359

15 DPP-4 减缓剂诊疗应该用于技术人员一致看法 [J]. 辅大激素代谢时唯杂志,2018,34(11):899-902

16 DPP-4 减缓剂超制剂说明书用法技术人员一致看法 [J]. 药品评价,2014,11(13):10-17

17 抗氧化剂 D 及其N-在慢特质心脏病症状之前应该用于的之前国人系统化方案（2019 版）[J]. 辅大神经内科时唯杂志,2020,59(2):104-112

18 老年人抗氧化剂 D 诊疗应该用于技术人员一致看法（2018）[J]. 辅大老年人中医时唯杂志,2018,37(9):953-957

19 抗氧化剂 D 及其N-诊疗应该用于一致看法 [J]. 辅大动脉硬化和突矿卤营养不良时唯杂志,2018,11(1):1-11

主编： 张佳钰